КОНСТРУКТИВ

Модель комплексного реформирования системы здравоохранения, не требующая внесения изменений в Конституцию Украины, с возможностью внебюджетного финансирования реформы с построением в максимально короткие сроки наиболее экономной из всех существующих в мире систем оказания/получения медицинской помощи и увеличения продолжительности и качества жизни населения.

Основные положения предлагаемой концепции:

• регулируемая платность всех видов медицинской помощи и всех медицинских услуг во всех медицинских учреждениях (любой формы собственности) на всей территории Украины;
• отказ от страховых принципов организации системы здравоохранения; – изменение функций Министерства Здравоохранения Украины с определяюще-финансовых на концептуально-консультативные;
• общинный принцип организации, оказания и финансирования медицинской помощи в Украине;
• семейный врач общины – основа системы организации и оказания медицинской помощи пациентам;
• неконкурентная, содружественная, построенная на единых принципах организации работа частных и государственных медицинских учреждений общины, нацеленная на максимально-положительный результат в лечении и профилактике здоровья её граждан;
• медицинский ассистанс – структура, организующая и обеспечивающая на территории общины оказание всей необходимой медицинской помощи конкретному пациенту в любое время суток. Является связующим звеном между государственными и частными медицинскими структурами, обеспечивая преемственность в ведении пациентов и гарантированные и прогнозируемые денежные взаимоотношения между ними и медицинскими учреждениями;
• стандартизированные и регулируемые общиной цены на все виды медицинских услуг, предоставляемые всеми медицинскими структурами общины на основе применения универсального бального тарификатора медицинских услуг и балла медицинской помощи; – совместное (сочетанное) финансирование текущих медицинских затрат граждан на полученную в общине медицинскую помощь между пациентом- членом общины, с одной стороны, и хозяйствующими субъектами общины и муниципалитетом, с другой стороны;
• введение в практику личных текущих и накопительных медицинских счетов. Каждый пациент самостоятельно (но с помощью общины) должен иметь возможность и оплачивает полученную им медицинскую помощь. Через 10-15 лет пожилые люди (члены их семей) должны взять на себя большую часть оплаты полученной ими медицинской помощи;
• необходимость внесения изменений в налоговое законодательство Украины, с целью приоритетного налогообложения доходов физических лиц и значительного снижения налогообложения юридических лиц (предприятий) (прежде всего, фонда оплаты труда);
• законодательное обеспечение, создание условий и финансовых возможностей для пожилых людей самостоятельно оплачивать необходимую им медицинскую помощь и медицинский уход.

Вводная часть

Большинство стран мира (несмотря на внешне существенные различия) используют в организации системы здравоохранения страховой принцип. В его основе – перераспределение рисков, когда всё население оплачивает расходы на здравоохранение (в виде налогов, обязательных (добровольных) страховок, взносов в больничные кассы), деля риски между собой (принцип солидарности). Взносы (стоимость страховки, размер налогов, база налогообложения), как правило, привязаны к доходу, позволяя богатым платить за бедных, работающим – за неработающих, здоровым – за больных.
В настоящее время это позволяет собирать необходимые денежные средства для функционирования действующих в этих странах систем здравоохранения, но не позволяет их рационально и экономно тратить, удовлетворяя потребности всех своих граждан в необходимых, своевременных, качественных и достаточных медицинских услугах.

Условиями эффективного функционирования «страховых» медицинских систем являются:

1. массовость и/или всеобщий охват населения. Это позволяет снизить риски как пациента, так и страховой компании,  давая возможность страховщику оплатить весь декларируемый объём медицинской помощи человеку, который в ней нуждается. Отсутствие этого условия приводит либо к высоким тарифам на медицинскую страховку, либо к отказу в той или иной форме от самого страхования, либо невыплатам компенсации или стоимости лечения по формальным признакам (в итоге страдает либо пациент, либо медицинское учреждение);
2. развитая и конкурентная система оказания медицинской помощи с установленными ценами на все виды медицинской помощи, что позволяет сделать достаточно точные актуарные расчёты.

Без наличия этих обязательных условий любое медицинское страхование будет «большим обманом», мифом о финансовой и экономической защите интересов пациента в случае болезни и предоставлении ему необходимой медицинской помощи (это мы видим на примере работы медицинского страхования в странах бывшего Советского Союза).

В настоящее время страховой принцип построения и организации систем здравоохранения позволяет большинству развитых стран мира иметь достаточно высокий уровень оказания медицинской помощи. Но уже сегодня они сталкиваются с массой проблем, требующих срочного реформирования и перемен. Среди основных:

- ежегодное увеличение затрат на медицинское обслуживание из-за невозможности осуществить контроль за растущими тратами пациентов на оказываемую и получаемую медицинскую помощь. Как результат – ежегодный поиск дополнительных средств и источников покрытия растущего дефицита в пропорции поступления/затраты на лечение (Германия, Франция, США). Основная причина – отсутствие субъекта, определяющего необходимость и достаточность оказываемой пациентам медицинской помощи и несущего за это медицинскую и материальную ответственность;

- возрастающий отложенный спрос в связи с общим старением населения и перенесением этих затрат на работающее население;

- развитие медицинских и немедицинских технологий (в том числе направленных на раннее выявление патологических изменений в организме и развитие нано-технологий в медицине), подразумевающее применение новой аппаратуры и требующее постоянных и всевозрастающих инвестиций, приводящее к удорожанию медицинских услуг;

- низкая степень/отсутствие в системе страховой медицины принципов экономии – обоснования назначений, необходимости обследования, того или иного вида лечения и медицинской помощи. Как результат – ежегодное увеличение страховых тарифов с целью обеспечения покрытия ежегодно возрастающих расходов;

- не возможность применить принцип материальной ответственности пациента за своё настоящее и будущее здоровье (лишь в некоторых странах предусмотрены некоторые принципы сооплат, не являющиеся приоритетными в этих системах). Как результат – не известно, сколько страховщику (государству, страховой компании) следует собрать в будущем денежных средств для оплаты медицинским структурам получаемых пациентами услуг.

В то же время, следует обратить внимание на то, что медицинское страхование:

- в основе своей несправедливо, так как заставляет молодых и здоровых оплачивать постоянно возрастающие медицинские потребности больных и пожилых;

- в основе своей экономически неэффективно, так как перекладывает собственную объективную неспособность осуществлять контроль за обоснованностью (необходимостью) и достаточностью объёма медицинской помощи конкретным пациентам на повышение стоимости страховок;

- бесперспективно, так как в будущем не сможет за счёт здоровых и работающих обеспечить возрастающий объём и стоимость медицинской помощи пожилым и больным (всеобщая проблема «старения» населения и постоянное развитие медицинских технологий по продлению жизни и лечению ранее неизлечимых болезней);

- имеет низкую степень оперативности и преемственности в ведении пациента и определении объёма оказания медицинской помощи, так как не принимает непосредственного участия в процессах оказания медицинской помощи пациенту, являясь лишь финансовым посредником.

Некоторые особенности функционирования системы здравоохранения Украины:

- государственная (Конституционная) гарантия бесплатной медицинской помощи является мощным психологическим фактором, позволяющим гражданам не заботиться о своём настоящем и будущем  здоровье;

- господствует принцип содержания сети государственных и коммунальных медучреждений, а не оплаты медицинских услуг;

- выделяемые на отрасль средства не доходят до пациента, а расходуются на потребности системы, оплату труда медиков, содержание помещений, коечного фонда, обслуживающего персонала, коммунальные услуги, малая часть – на медицинское оборудование и лекарства;

- не удовлетворяет потребности пациента в качественной и своевременной медицинской помощи, так как обращающиеся в медицине бюджетные денежные средства напрямую не связаны с самим пациентом и его потребностями в медицинской помощи;

- в государственных и коммунальных лечебных учреждениях реальной является конкуренция за деньги пациентов между самим медицинским учреждением и его сотрудниками. При этом каждый старается «обмануть» другого: лечебное учреждение – не заплатить врачу (медсестре) за оказанную, но оплаченную «официально» медицинскую услугу, а врач (медсестра) – получить «согласованную сумму» с пациента в обход работодателя и за его счёт (используя оборудование, медикаменты и т.д.).

Цель создания программы

Разработать концепцию новой системы организации и финансирования медицинской помощи, а также  программу действий по её практическому воплощению.
В основе концепции – построение нестраховой общинной системы оказания медицинской помощи, действующей на принципах платности, соотносительности и регулируемости, в основе которой обязательная сооплата полученных медицинских услуг с применением единого тарификатора и балла медицинской помощи, с текущих (беспроцентных) и депозитарных (процентно-накопительных) счетов пациентов при организующей роли структур медицинского ассистанса и определяющей роли «семейных» врачей (врачей общей практики) общины.
Практическим воплощением программы будет сохранение и увеличение необходимого объёма медицинской помощи населению общин при увеличении финансирования медицинских затрат населения за счёт привлечения частных и корпоративных капиталов при соотносительном ежегодном уменьшении в совокупном объёме затрат размера бюджетных средств.
Настоящая программа имеет целевую направленность на реформирование систем здравоохранения стран СНГ, учитывая культурные и экономические особенности их функционирования.
Но её основные положения могут быть использованы для проведения реформ и в странах, использующих преимущественно страховые принципы финансирования действующих систем здравоохранения. В первую очередь это потребует изменения регулятора распределения денежных средств (со страховой компании на медицинскую ассистирующую компанию), изменения роли структур медицинского «ассистанса», действующих в интересах пациента при определяющей роли врача общей практики/семейного врача с приоритетным принципом сооплат, регулируемого общиной, в которой проживает пациент и введением накопительного медицинского страхования по типу частного накопительного пенсионного страхования.

Основные термины

Община (медицинское определение) – это территориальная (не обязательно административная) и гражданская общность людей, имеющая силы и средства для оказания своим членам/гражданам того или иного базисного объёма медицинской помощи. Как правило, рассматривается в рамках города или района. Определяющим признаком медицинской общины является наличие собственной службы медицинского ассистанса.

Общинный принцип организации и оказания медицинской помощи –  организационный принцип, построенный на функциональном объединении всех медицинских ресурсов (как материальных, так и людских) общины (независимо от формы собственности) с целью круглосуточного оказания необходимой и достаточной медицинской помощи её члену/пациенту при основных болезнях и болезненных состояниях. В упрощенном понимании – это комплексная медицинская помощь, оказываемая на определённой территории, удовлетворяющая основные потребности членов общины/пациентов в медицинских услугах.

Медицинский ассистанс – медицинское учреждение любой формы организации и вида собственности, организующее и оказывающее члену общины/пациентам необходимую и достаточную медицинскую помощь, производя взаиморасчёты между получателями медицинских услуг и лицами (структурами), оказавшими такие услуги.

Медицинский комитет – структура, учреждаемая и подотчётная исполнительной власти общины, отвечающая за организацию, оказание, финансирование и получение медицинской помощи её гражданами. Является коллегиальным органом, принимающим решения на основании подготовленных проектов решений постоянно действующего исполкома. Напоминает по своим функциям горздрав (райздрав), но с увеличением обязанностей и полномочий, в том числе по лицензированию, аккредитации лечебных учреждений общины, контролю за их работой, взаиморасчётами сторон и т.д.

Семейный врач – это специалист с высшим медицинским образованием, оказывающий пациентам многопрофильную первичную медико-санитарную помощь, обеспечивающий длительную опеку над здоровьем гражданина и всех членов его семьи независимо от характера болезни, состояния органов и систем организма во все периоды жизни человека и являющийся «компетентным покупателем» медицинских услуг в лечебных учреждениях общины в интересах пациента.

Медицинское досье – это электронное или бумажное свидетельство о контактах пациента с врачами различных специальностей, которое ведётся исключительно семейным врачом и отражает текущее состояние здоровья пациента, а также содержит наиболее важную информацию о перенесённых заболеваниях, прививках, непереносимости лекарственных средств, образе жизни и прочее.

Балл медицинской помощи (БМП) – условная расчётная единица, являющаяся основой для определения сложности той или иной медицинской услуги, необходимая для взаиморасчётов между производителями и потребителями медицинских услуг.

Медицинская услуга – любое действие медицинского персонала, имеющее ценность для пациента, выраженную в баллах медицинской помощи.

Тарификатор медицинских услуг – свод оказываемых медицинских услуг, стоимость которых выражена в баллах медицинской помощи. Является индикатором стоимости стандартных медицинских услуг, предоставляемых медицинскими организациями общины.

Стандартные медицинские услуги – медицинские услуги, сравнимые по затратам и потребительской стоимости, являющиеся общепринятыми для населения общины, оказываемые её медицинскими организациями.

Текущий медицинский счёт (ТМС) – счёт, открываемый пациентом в системе медицинского ассистанса общины, используемый для оплаты получаемых (текущих) медицинских услуг.

Накопительный медицинский счёт (НМС) – целевой депозитный счёт, открываемый пациентом в банковском учреждении общины, средства с которого могут быть использованы только для оплаты получаемых медицинских услуг (путём перевода на текущий медицинский счёт) самого пациента либо связанных с ним лиц (детей, родителей, родственников).

Разделы концепции

1. Блок (пакет) инфраструктурных преобразований системы организации и оказания медицинской помощи в общине. Признание медицинской услуги товаром и, как результат, определение её стоимости (медицинский тарификатор, балл медицинской помощи, определение стоимости балла медицинской помощи в пределах общины). Введение понятия «общинная система организации и оказания медицинской помощи» и создание условий для её функционирования.

2. Финансовые изменения во взаимоотношениях между производителями и получателями медицинских услуг, а также роли посредников (страховых компаний, медицинских ассистирующих структур).

3. Изменения правил инвестирования и инноваций, использования новых медицинских технологий в системе здравоохранения общины.

4. Изменения функций (прав и обязанностей) центральных и местных органов управления здравоохранением – передача финансовых, организационных и контролирующих функций руководству общины – медицинскому комитету (как прообраз – соединение функций, прав и обязанностей горздравов (райздравов) и ассоциаций врачей, с передачей основных руководящих и ответственных функций практикующим и признанным врачам общины). На уровне общины (медицинского комитета) должны определяться:

а). бюджет сооплат;
б). реестр медицинских учреждений общины;
в). реестр врачей и медсестёр;
г). лицензирование и аккредитация;
д). определение потребностей в базовых и расширенных медицинских услугах.

5. Изменения Законодательства Украины.

6. Предлагаемая очерёдность (этапы) действий по проведению реформы системы здравоохранения.

7. Реноме.

8. Заключительные положения.

Проводимая реформа системы здравоохранения должна быть:

1) универсальной, улучшая медицинское обслуживание всех категорий населения, независимо от места проживания и уровня доходов;
2) кардинальной и системной, затрагивая все составные части системы здравоохранения Украины;
3) добровольной, предоставляя гражданам возможность самостоятельно выбирать систему, в которой они будут получать необходимую им медицинскую помощь, когда экономическая целесообразность частичной оплаты (сооплаты) получаемой медицинской помощи и медикаментов поможет разрешить существующие юридические коллизии.

Будет осуществляться поэтапная трансформация и реструктуризация системы здравоохранения с параллельным функционированием ныне существующей системы здравоохранения и новой (не отменяя, а дополняя её).
Важная особенность предлагаемой реформы – для её начала не требуется первоначальных значительных материальных ресурсов и денежных средств, изменений Законодательства, специальной подготовки и обучения персонала.

I. Система организации и оказания медицинской помощи

Реформа система организации медицинской помощи должна начаться с введения  общинного принципа организации и оказания медицинской помощи.  Это договорное объединение медицинских структур любой формы собственности, расположенных на определённой территории, при организующей роли структуры медицинского ассистанса,  для удовлетворения основных потребностей членов общины в медицинских услугах, построенное на единых принципах платности и соотносительности стоимости медицинских услуг, получаемых членами общины.
При этом формально медицинской общиной будет считаться проживающая на определённой территории общность людей, которая будет иметь организационную и финансовую возможность удовлетворять медицинские потребности своих членов:
- функционально – оказывать своим членам медицинскую помощь на уровне, не ниже базисного (основного) уровня;
- структурно – иметь в своём составе (иметь долгосрочные договорные отношения) медицинские структуры различной формы собственности, оказывающие членам общины первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), базисную стационарную медицинскую помощь и медицинскую ассистирующую структуру.
ПМСП будут повсеместно оказывать семейные врачи.
Семейный врач напрямую контактирует с пациентом и его семьёй. В медицинском понимании проблемы, семейный врач – единственно ответственный за состояние здоровья пациента и его семьи. Семейный врач ведёт «медицинское досье» пациента, выступая интегратором оценки его состояния здоровья. Семейный врач становится лечащим врачом при амбулаторном лечении, диагностике, консультациях; организатором медицинской помощи при тяжёлых или диагностически сложных случаях; «медицинским адвокатом» при защите медицинских и финансовых интересов пациента на всех этапах оказания ему стационарной медицинской помощи, продолжая вести динамическое наблюдение.
Когда пациенту необходимо обследование или лечение, выходящее за уровень профессиональной компетенции семейного врача, он обращается к более компетентным коллегам. При этом узкие специалисты консультируют не пациента, а семейного врача по ведению и лечению пациента. Какое лечение будет выбрано после консультации, зависит только от семейного врача – он определяет объём лечения, препараты, которые будут использованы при лечении, и организует обеспечение ими пациента.
Всё это приведёт к тому, что семейный врач будет отвечать как за процесс лечения, так и за конечный результат.
Предлагается полностью избавить семейного врача от несвойственных ему финансовых и административных функций. Главная задача семейного врача – лечить людей и заниматься профилактикой болезней.

По мере реформирования ПМСП изменится назначение стационарной медицинской помощи. Произойдёт, прежде всего, дифференциация действующих стационаров.
Первый уровень – больницы для лечения острых форм заболеваний – основной тип учреждений в реформированной системе стационарной помощи с необходимым диагностическим и лечебным оборудованием, интенсивными технологиями, круглосуточным врачебным уходом.
Второй уровень – отделения и больницы для лечения и реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями (в том числе для длительного пребывания пациентов).
Третий уровень – больницы сестринского ухода и хосписы.
Изменение функций существующих стационаров не является приоритетной задачей и может происходить по мере реформирования ПМСП.

Связующим звеном между ПМСП и стационарной медицинской помощью, во многом определяющим успех реформы здравоохранения в Украине, будет структура, которой нет в существующей системе организации медицинской помощи – это медицинский ассистанс (МА). В зависимости от наличия медицинских и материальных ресурсов МА создаёт каждая община (районная, городская, областная, на государственном уровне). Именно работа МА определит успех реформирования системы здравоохранения Украины.
МА – это структура, экономически не заинтересованная в том или ином виде  медицинской помощи или объёме медицинских услуг, что позволит ей быть распределителем денежных средств в медицине.
МА – это круглосуточная диспетчерская служба, в которой работают опытные врачи и организаторы медицинской помощи, а также технические работники.
МА – это юридическое лицо, основанное на любой форме собственности и являющееся коммунальным, коммерческим предприятием или являющееся благотворительной организацией. Наличие нескольких организаций МА обеспечит необходимую конкуренцию за объём, качество, оперативность оказания медицинской помощи, чёткость взаиморасчётов и т.д.

Создание и функционирование структур МА позволит решить следующие проблемы:

1. МА объединит и использует все имеющиеся в пределах общины медицинские ресурсы (технические и человеческие), находящиеся как в государственной собственности, так и в частной. Он является интегратором, совмещающим государственную и частную медицину, собирая данные об имеющемся оборудовании и врачах, работающих на этом оборудовании, их квалификации; врачах узких специальностей, готовых консультировать не пациента, а семейного врача.
2. МА работает в интересах семейных врачей, круглосуточно организуя всю необходимую пациентам медицинскую помощь (в том числе медикаменты) и обеспечивая преемственность оказываемой медицинской помощи.
3. МА ведёт текущие медицинские счета пациентов (ТМС) и определяет на один год по согласованию с руководством общины (муниципалитет, администрация) стоимость одного балла медицинской помощи (о них будет сказано ниже).
4. МА является структурой, осуществляющей взаиморасчёты между пациентами, работодателями, страховыми компаниями, больничными кассами, бюджетом, муниципалитетом, с одной стороны, и с лечебными учреждениями, врачами (иными медицинскими работниками), с другой.
5. МА экономически не заинтересован в том или ином виде медицинской помощи или объёме медицинских услуг. Он получает фиксированный процент, включённый в стоимость балла медицинской помощи, за любой вид медицинской помощи (предоставленного медикамента), организованной МА и полученной пациентом. Именно поэтому МА становится распределителем денежных средств в медицине общины.
6. МА заключает договора как с частными медицинскими структурами, так и с медицинскими учреждениями государственной и коммунальной формы собственности, с которыми производит взаиморасчёты в добровольном порядке на основании балльного тарификатора и стоимости одного балла медицинской помощи.
7. МА заключает договора с медицинскими ассистирующими структурами других общин, которые могут обеспечить как базисную медицинскую помощь (при временном пребывании пациента на их территории), так и специализированную и узкоспециализированную помощь (при невозможности оказать такую помощь на собственной территории). Именно МА организуют и осуществляют оказание необходимой медицинской помощи пациенту с максимальным объёмом и качеством и по факту оказания таких услуг проводят взаиморасчёты.

Работая в интересах пациента как одно целое, семейный врач, МА, ныне существующие и действующие структуры системы оказания медицинской помощи общины обеспечивают комплексное ведение пациента семейным врачом при помощи специализированной структуры МА. Это позволяет круглосуточно в полном объёме в максимально короткие сроки оказать пациенту всю необходимую медицинскую помощь и обеспечить его всеми необходимыми медикаментами и средствами медицинского назначения.
Особенностью проводимой реформы системы здравоохранения будет свобода выбора пациента – он будет иметь возможность получить необходимую медицинскую помощь в существующей системе (в том числе, при посредничестве страховой компании), либо через структуру нового типа – «ассистирующая медицинская структура– семейный врач». Реформа будет этапной, с параллельной работой существующей и новой систем здравоохранения, плановостью введения новой системы и возможностями пациентов добровольно пользоваться медицинскими услугами обеих систем.
II. Система финансирования медицинской помощи (система организации движения денежных потоков в здравоохранении)

Каждая медицинская услуга, являясь таковой по определению, имеет свою стоимость, и должна быть оплачена. При этом пациент, получивший услугу, вовсе не обязан оплачивать её в полном объёме – должна быть задействована система совместного финансирования текущих медицинских затрат и система отложенного медицинского потребления при помощи накопительных медицинских счетов.
В то же время, каждый, кто оказывает медицинскую услугу, должен получить за это соответствующую и чётко определённую оплату.
Государство устанавливает понятные и простые правила поведения в общине – правовые, экономические и, собственно, медицинские, регулирующие взаимоотношения между медиками, пациентами, государством (в лице местных органов управления) и работодателями.

Целью реформирования системы финансирования оказания медицинской помощи является введение системы совместного финансирования текущих медицинских затрат пациента при использовании в расчётах условной единицы – балла медицинской помощи (БМП) на основе единого тарификатора медицинских услуг общины.

Если государство заинтересовано в реформе здравоохранения, а не в создании ещё одной бюрократической структуры, которой будет фонд обязательного медицинского социального страхования населения, то приоритетной задачей государственной программы реформирования здравоохранения должна стать задача изменения движения денежных потоков в здравоохранении – с прямого дотирования содержания государственных и коммунальных лечебных учреждений, на целевое совместное финансирование текущих медицинских затрат пенсионеров, детей, инвалидов, временно неработающих, малообеспеченных.

Предлагается, в основном, отказаться от обязательного медицинского социального страхования, так как медицинское страхование – это способ финансирования, а не построения системы (инфраструктуры) оказания медицинской помощи, а страховые компании – не медицинские структуры, а финансовые посредники. Никакого влияния на систему организации и оказания медицинской помощи своим пациентам они не могут оказывать и не оказывают. Соответственно, не могут и её реформировать под нужды пациентов.
Обязательное государственное медицинское страхование должно быть введено на случай заболеваний, которые могут потребовать от пациента (государства, работодателя и т.д.) значительных финансовых затрат – медицинская помощь при неизлечимых, длительно текущих (длительностью более 2–3 месяцев), требующих крупных затрат заболеваниях (при злокачественных заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром инфаркте миокарда и т.д., а также трансплантологии по жизненным показаниям). Этот вид медицинского страхования должен быть обязательным для всёх граждан Украины, начиная, например, с 20-ти летнего возраста (для более старшего населения этот вид медицинского страхования должен быть добровольным. Для этой категории населения не будет обязательных платежей, но не будет и государственных гарантий оплаты получаемой медицинской помощи при этих заболеваниях).
Для этих целей должна быть создана специальная государственная страховая компания (по образу страховых life-компаний), занимающаяся только этим видом деятельности, которая в будущем будет оплачивать гарантированные государством все расходы населения в случае установления заболеваний, попадающих под разряд неизлечимых или длительно текущих.

В то же время, добровольное медицинское страхование может обеспечивать:

страхование на случай заболевания. Если на предприятии преобладают люди среднего возраста и пожилые, то выгоднее добровольное медицинское страхование на случай заболевания, если молодёжь – то финансирование текущих медицинских затрат через ТМС работников;
- медицинскую помощь для пациентов, отдающих предпочтение принципам медицинского страхования – разовой оплате за предлагаемый страховой компанией комплекс медицинских услуг в течение определённого промежутка времени;
- сервисные условия лечения (обслуживания, реабилитации и т.д.) и пр.
Развитию добровольного медицинского страхования будет способствовать внесение изменений в Законодательство, которые позволят относить такие затраты предприятия на валовые расходы, а также не рассматривать добровольное медицинское страхование как дополнительный доход работника.

В финансовую основу реформы системы здравоохранения должен быть положен постулат – каждый должен в добровольном порядке оплачивать хотя бы часть текущих и будущих медицинских расходов (возможно, исходя из состояния здоровья на текущий момент). Как высшая экономическая цель реформы здравоохранения – выгоднее быть здоровым (заниматься профилактикой, вести здоровый образ жизни и т.д.), чем оставлять всё как есть, полностью или в основном оплачивая свои медицинские расходы, либо рассчитывая, что кто-то будет оплачивать такие медицинские расходы.
Каждый гражданин или семья общины в добровольном порядке открывает в одной из организаций МА свой личный текущий медицинский счёт (ТМС), выраженный в БМП, которые оплачиваются пациентом в МА самостоятельно.

Работу ТМС легче показать на примере. В настоящее время мы используем при взаиморасчётах стоимость одного БМП, равную 0,15 грн. При открытии (пополнении) ТМС пациент оплачивает БМП по 15 копеек (при самостоятельной оплате), но есть пациенты, которые оплачивают их по 2–3 копейки (если остальные 12–13 копеек доплачивает работодатель, заключив соответствующий договор с МА). При этом оплата происходит по факту оказания работнику медицинских услуг, когда работодатель получает копию отчёта, содержащего перечень медицинских услуг (медикаментов) с указанием их стоимости в баллах медицинской помощи. Данный отчёт не содержит никакой медицинской информации. При этом большинство наших постоянных пациентов оплачивают полученные медицинские услуги по факту их получения на основании предоставленного медицинским ассистансом отчёта и счёта (только вновь принятые на обслуживание пациенты производят нам авансовые платежи). В случае неоплаты такого счёта в оговорённое договором время, на сумму долга начисляется пеня, а сам пациент попадает в «чёрный» список медицинского асситанса с прекращением оказания ему медицинской помощи по предложенной системе.
МА, в свою очередь, производит распределение полученной от пациента суммы, производя расчёты со структурой, оказавшей пациенту медицинскую помощь. Пример: 2 коп. – налоги, 2 коп. – доход медицинского ассистанса, 6 коп. – непосредственный исполнитель услуги (врач, медсестра), 5 коп. – медицинская организация, где работает исполнитель услуги. По договорённости между МА, исполнителем медицинской услуги и организацией, где он работает и/или чьё оборудование он использует, данная пропорция может изменяться.
В дальнейшем такая схема может использоваться и при расчётах с администрацией общины, где в роли пациента будет пенсионер, инвалид, ребёнок, а в роли «работодателя» – администрация общины. Ресурсы для целевой компенсации стоимости одного балла медицинской помощи могут быть получены в результате оптимизации расходования существующего бюджета здравоохранения общины, поэтапного сокращения прямых бюджетных дотаций государственным и муниципальным лечебным учреждениям.

Таким образом, совместное финансирование ТМС будет осуществляться:

1) пациентом и работодателем (в произвольной пропорции, в зависимости от финансового состояния предприятия) с учётом обязательного отнесения таких затрат на себестоимость производимой продукции (оказываемых услуг). При желании и финансовых возможностях предприятие может помогать вести ТМС и членам семей работников первой степени родства;
2) пациентом и бюджетом (в пропорции, определяемой руководством общины). Эту группу населения, которой необходимы и будут предоставляться дотации из бюджета общины, целесообразно разбить на несколько групп. Это связано с возможностью/невозможностью (и в какой степени) в будущем оплачивать медицинские расходы свои и/или своей семьи:
- дети (от рождения до 14 лет включительно). Целесообразно полностью оплачивать балл медицинской помощи за счёт бюджета, что приведёт к полному целевому дотированию стоимости получаемой ребёнком медицинской помощи;
- подростки и учащиеся (с 15 лет и до периода окончания учёбы). Рекомендуемая пропорция – 20/80 (пациент/бюджет);
- пенсионеры. Самая сложная группа. Имеет значительные заслуги перед обществом, имеет возрастающие потребности в медицинской помощи, но чаще всего (на сегодняшний день) не имеет значительных финансовых ресурсов для её фактической оплаты. Рекомендуемая пропорция – 20/80 (пациент/бюджет), но с тенденцией ежегодного снижения размера бюджетной дотации и развития системы НМС (см. ниже в этом разделе);
- инвалиды всех групп. Рекомендуемая пропорция – 20/80 (пациент/бюджет);
- группа малообеспеченных, часто и длительно болеющих. Рекомендуемая пропорция – 15/85 (пациент/бюджет);
- группа временно неработающих. Рекомендуемая пропорция – 50/50 (пациент/бюджет);
- любая медицинская помощь во время беременности и родов – полностью за счёт бюджета;
- стоматология. Неотложная – по тарифным планам соответствующей группы, плановая и протезирование – за счёт бюджета не более 20 % от стоимости медицинской помощи (предприятия могут для своих работников предусмотреть другие пропорции).

Один раз в год (или раз в полгода) руководство общины в лице медицинского комитета согласует стоимость одного балла медицинской помощи с ассоциацией медицинских работников и всеми существующими и работающими в общине организациями МА.
Стоимость одного балла медицинской помощи зависит от экономической ситуации в стране, доходов общины (размеров средств, выделяемых из бюджета на оказание медицинской помощи), прямых дотаций госбюджета в бюджет общины, численности людей, обращающихся в медицинские структуры администрации общины за совместным финансированием, и иных причин.

Введение единой системы цен на все виды медицинских услуг позволяет наполнить содержанием существующую систему аккредитации медицинских учреждений. Прохождение аккредитации и получение той или иной категории позволит медицинскому учреждению применять поправочный коэффициент к стоимости балла медицинской помощи при взаиморасчётах с МА.

Государство и община в течение первого года реформирования системы здравоохранения сокращают на 10–30 % прямое финансирование содержания государственных и коммунальных медицинских учреждений, а в последующие 2–3–5 лет доводят эту сумму до 70–80 %. Высвободившиеся средства будут направлены на совместное финансирование текущих медицинских затрат пенсионеров, малоимущих, детей через пополнение ТМС в выбранной ими организации МА.

Финансироваться за счёт бюджета (на это резервируется 20–30 % сводного бюджета, идущего на финансирование ныне существующей системы здравоохранения), будут:
- полностью – медицинские структуры, оказывающие медицинскую помощь при социально-опасных заболеваниях и состояниях – инфекционных, венерических заболеваниях, туберкулёзе, СПИДе и т.д.;
- частично – медицинские структуры, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями (компенсация стоимости лекарственных средств), стационары второго и третьего уровней (при этом балльная стоимость медицинских услуг будет у них ниже, чем в стационарах первого уровня).

Таким образом, предлагаемая система реформирования финансирования здравоохранения позволит решить комплекс задач:

1) проведение реформ не нарушит действующую Конституцию Украины – пациент открывает ТМС в добровольном порядке в медицинской структуре, не находящейся в государственной или коммунальной собственности;
2) государство (и местные общины) механически не сокращает число действующих медицинских структур, находящихся в государственной и коммунальной собственности, – они будут оказывать медицинскую помощь и пациентам, имеющим ТМС, и пациентам, которые по тем или иным причинам не имеют ТМС в системе МА и которые не курируются семейными врачами.

Но постепенно будет уменьшаться прямое бюджетное финансирование содержания государственных и коммунальных медицинских учреждений, что заставит их оказывать такие медицинские услуги и с таким качеством, которые удовлетворяли бы потребности пациентов и их лечащих семейных врачей. Только в этом случае они получат оговорённую плату по согласованным расценкам от МА, курирующего пациента. В итоге это приведёт к появлению конкуренции между частными и коммунальными медицинскими учреждениями за пациента и за его деньги, даст равные возможности медицинским учреждениям различных форм собственности, ликвидирует необходимость оплачивать услуги «чёрным налом».
Со временем исчезнет принципиальная разница, в какой собственности (государственной, коммунальной, частной) находится то или иное лечебное учреждение, и государство без существенных социальных проблем сможет провести приватизацию лечебных учреждений (поликлиник, стационаров, родильных домов и т.д.), вследствие чего значительно уменьшатся затраты государства на финансирование системы здравоохранения;

3) будут созданы условия для легализации средств, ныне обращающиехся в «тени» (переходящих из рук пациентов в руки врачей). При этом доходы государства могут составить от 10 до 20% от размера этих сумм (от деятельности структур медицинского ассистанса и медицинских учреждений), а в случае принятия соответствующих изменений в законодательство – ещё 13% (15%) в виде подоходного налога (в бюджет общины) от доходов медицинских работников (которые, на основании опросов, они готовы платить за право легально получать за оказанные пациентам медицинские услуги). Это те средства, которые реально могут обеспечить государственное/общинное увеличение финансирования медицинских расходов;

4) каждый пациент круглосуточно сможет получать любую, необходимую в данный момент гарантированную медицинскую помощь и медикаменты;

5) затраты заболевшего человека на получаемую и необходимую медицинскую помощь существенно снизятся;

6) пациент (а также работодатель, бюджет) будет оплачивать только реально полученные медицинские услуги по заранее согласованным расценкам;

7) врачи и остальные медицинские работники персонифицированно получат соответствующую гарантированную оплату за оказанные ими медицинские услуги;

предлагаемая система не только снизит затраты бюджета на содержание ныне существующей структуры медицинской помощи, но и позволит получать дополнительные доходы (прежде всего, подоходный налог, остающийся в распоряжении бюджета общины).

При этом начисления на доходы медицинских работников должны быть отменены, иначе доходы, циркулирующие в системе в виде «благодарностей», никогда не будут легализованы;

9) применяемая система позволит пациентам рассчитывать на максимальное качество получаемых медицинских услуг и возможность получить компенсацию в случае нанесения вреда здоровью действиями медицинского работника. Это заставит каждого медицинского работника иметь профессиональную страховку (на случай нанесения ущерба здоровью пациента неумышленными действиями).

Уже сегодня необходимо заложить алгоритм решения проблемы старения населения и обеспечения его медицинской помощью. Пожилые люди нуждаются в большем количестве и объёме медицинской помощи (увеличение средней продолжительности жизни человека стало возможным в результате применения новых технологий, медицинского оборудования, медицинских препаратов и средств медицинского назначения, расширении возможностей медицины лечить всё большее количество болезненных состояний людей пожилого возраста).
Необходимо учитывать, что пожилые люди чаще болеют сердечными, онкологическими заболеваниями, требуют больше оперативных вмешательств, частого или постоянного приёма медикаментов и т.д.
Стратегически крайне неразумно не принимать мер по изменению системы, когда молодые и трудоспособные оплачивают медицинские потребности пожилых и инвалидов.
Необходимо экономически и законодательно стимулировать работоспособное, молодое, здоровое население заботиться о своём будущем состоянии здоровья и потребности в медицинской помощи.
Пожилые люди (условно – пенсионеры) – являются потребителями наиболее затратных форм медицинских услуг. На них ориентирован рынок средств и методик, продлевающих жизнь.  Они, чаще всего, нуждаются в повышенном медицинском наблюдении и уходе. Они нуждаются в наиболее затратных формах медицинских услуг.
Это личная инициатива – продлить жизнь и продолжать жить.
Но за это надо платить. Поэтому с возрастом, особенно тогда, когда прекращается рабочая деятельность (создание человеком прибавочного продукта) пенсионер становится ОБУЗОЙ общине и должен нести дополнительные затраты за ПРАВО ЖИТЬ, т.е. в том числе оплачивать получаемую им медицинскую помощь. Нельзя заставлять подрастающее поколение оплачивать возможность продлить жизнь пожилым членам общины, которые не развивают общину (если не развивают и не создают прибавочный продукт) и не имеют с ними никаких родственных (либо связанных) отношений (в этом смысле не должна помогать солидарная система ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ медицинских страховых соплатежей). Возможные варианты решения проблемы:
- добровольное медицинское страхование;
- предлагаемая нашей организацией система НМС;
- платежи за медицинскую помощь пенсионерам со стороны родственников (разновидность предлагаемых нами ТМС).
При этом оптимальным вариантом видится вариант открытия и использования НМС пациента – потенциального будущего пенсионера-долгожителя.
Законодательное обеспечение реформы должно определить, что в течение последующих 10-15 лет общины будут уменьшать пенсионерам процент доплат на получаемую ими медицинскую помощь (путём изменения стоимости балла медицинской помощи) с увеличением доли такой оплаты самим пенсионером (либо его родственниками), что потребует от него больших затрат и приведёт к необходимости иметь целевые сбережения.

В связи с этим должна быть введена система накопительных медицинских счетов (НМС), которые пациент открывает в уполномоченном (муниципальном) банке, работающем в тесной связи с медицинским ассистансом и инвестиционной медицинской компанией. Эти средства будут гарантированы общиной и будут первоочередными для погашения в случае предъявления требования к оплате.
На этот счёт пациент вносит средства, которые в дальнейшем использует только на оплату полученной медицинской помощи. При этом банк начисляет по ним повышенные проценты (на 15–20 % выше ныне существующих депозитных ставок). Особенность НМС в том, что денежные средства с них могут быть переведены только на любой ТМС в системе медицинского ассистанса (самим пациентом), а наличные с него можно будет получить только при закрытии такого НМС (после смерти пациента его наследниками, при выезде пациента на постоянное место жительства за пределы Украины и т.д.). Это заставит уже сейчас (в основном пенсионеров и людей, близких к пенсионному возрасту) откладывать и инвестировать средства в будущие затраты на медицинскую помощь. Банк кредитует этими средствами медицинский ассистанс или инвестирует их через медицинскую инвестиционную компанию (в основные средства медицинских организаций и учреждений, в новые медицинские технологии, медицинскую науку, развитие медицины) с будущими встречными денежными потоками (кредит+проценты за кредит – перевод средств с НМС на ТМС) или взаимозачётами.

III. Особенности инвестирования и инноваций, использования новых медицинских технологий в системе здравоохранения общины

Признание медицинской помощи услугой, определение её стоимости и введение общей платности медицинских услуг, приведёт к кардинальным изменениям в проведении инноваций и инвестировании в системе здравоохранения общины и принципов её функционирования. Прежде всего, отпадёт необходимость в централизованных закупках медицинского оборудования и медикаментов, как возможном источнике коррупции и обогащения отдельных чиновников Министерства здравоохранения Украины.
Медицинский комитет общины проводит ревизию (создаёт базу данных) имеющегося медицинского оборудования общины, используемых медицинских технологий, определяет эффективность тех или иных методик, отслеживает появление в мире нового оборудования и технологий в лечении пациентов; создаёт базу данных о врачах общины, их месте работы и квалификации. Сведения об этом должны быть доведены до каждой действующей системы медицинского ассистанса общины. Это позволит им эффективнее организовать оказание диагностики и медицинской помощи пациентам (без возможного дублирования), а также даст возможность руководству общины (собственникам медицинского оборудования) передать (продать) часть неиспользуемого медицинского оборудования в иные общины (прежде всего, районного уровня).
Одновременно определяется потребность общины в том или ином медицинском оборудовании. Медицинский комитет принимает на себя обязательства «загрузить» его в определённых расчётных объёмах на основании тарификатора медицинских услуг и стоимости БМП. Планируемые сделки по закупке оборудования и медицинских технологий предприниматели должны будут регистрировать в медицинском комитете общины. Община может в определённых пропорциях участвовать в приобретении нового медицинского оборудования, используя для этого бюджетные средства (как в форме кредита, лизинга, так и в виде целевой безвозвратной дотации).
Общая платность медицинских услуг приведёт к расширению инвестиций в медицинские программы, так как будет возможность определить и получить от таких инвестиций экономически рассчитанный доход.
Развитие системы НМС приведёт к росту банковского кредитования (вложениям медицинских инвестиционных компаний) с вложением средств именно в медицинскую технику, оборудование, технологии, медицинскую недвижимость как активы с длительными периодами получения дохода от вложенного капитала.
Со временем для общины не будет иметь принципиального значения, в какой собственности – частной, муниципальной или государственной – будет находиться то или иное медицинское оборудование, здания и т.д. Главное будет заключаться в возможности граждан общины получать необходимую медицинскую помощь своевременно и в полном объёме, что будет обеспечено наличием необходимых медицинских средств для диагностики и лечения, а также квалифицированными (отобранными в результате конкуренции и востребованности) медицинскими кадрами, получающими достойную оплату за свой труд.

IV. Изменение (перераспределение) функций центральных и местных органов управления здравоохранением

Министерство здравоохранения Украины должно быть инициатором реформы здравоохранения. С этой целью должна быть принята концепция реформирования, а также разработана стратегия и тактика проводимой реформы. Необходимо отказаться от централизованного построения и управления системой здравоохранения, когда ВСЁ, что происходит в здравоохранении Украины, определяет Министерство здравоохранения.
Государство должно признать, что все области Украины и их общины сами будут определять и решать на своих территориях задачи, касающиеся здравоохранения, с целью обеспечения права каждого гражданина Украины (а также временно находящихся на их территориях иностранных и иногородних граждан) на охрану здоровья, санитарного и эпидемиологического благополучия.
Государство должно принять закон и создать государственную страховую компанию, занимающуюся обязательным медицинским страхованием на случай неизлечимых или длительно текущих заболеваний. Основной её контингент – молодые и здоровые в настоящее время  люди, которые в обязательном порядке страхуются от возможных значительных финансовых проблем в более зрелом возрасте.
Все лечебные учреждения, находящиеся в настоящее время в государственной и коммунальной собственности, должны получить права юридического лица с возможным сохранением или изменением (что не принципиально, так как связано со сложностями обеспечения госзаказа) существующего вида собственности.
Ближайшей целью деятельности Министерства должна быть обозначена реформа системы здравоохранения с передачей основных финансовых и управленческих функций на уровень общин (в лице медицинских комитетов) и изменений приоритетов финансирования с содержания существующих медицинских государственных и муниципальных учреждений на оплату получаемой гражданами Украины необходимой медицинской помощи.
В случае если предложенная концепция будет принята к рассмотрению, Министерство здравоохранения Украины должно разработать проекты Законов Украины и проекты Постановлений Кабинета Министров по реформированию системы здравоохранения Украины. В них должно быть законодательное перераспределение функций, прав и обязанностей между Центральным органом (Министерством здравоохранения), управлениями охраны здоровья местных администраций и медицинскими комитетами общин.
Должна быть проведена значительная разъяснительная работа среди населения об особенностях и преимуществах новой системы организации здравоохранения. Особое значение должно быть уделено параллельной работе существующей и новой систем здравоохранения, плановости введения новой системы и возможностям пациентов добровольно пользоваться медицинскими услугами обеих систем.
За Министерством здравоохранения должно сохраниться:
- профильное участие в разработке проектов государственных программ экономического и социального развития Украины, государственного бюджета Украины (определение размера целевых дотаций областям на оказание медицинской помощи), программ деятельности Кабинета Министров Украины;
- общее руководство (в том числе и рекомендательное) по организации и оказанию медицинской помощи, обеспечению санитарного и эпидемиологического благополучия граждан общин (разработка образцов учредительных документов, программного обеспечения, балльного тарификатора МА общин, положений о семейном враче общины, положения об областном отделе здравоохранения и медицинских комитетах общин, положения об областной и районных санитарно-эпидемиологических станциях и пр.);
- функции по регистрации, созданию, производству, контролю качества лекарственных средств и средств медицинского назначения;
- разработка рекомендаций для медицинских комитетов общин по профилактике и снижению заболеваемости, инвалидности и смертности населения;
- разработка государственных социальных стандартов в сфере охраны здоровья;
- доведение до медицинской общественности Украины результатов научных достижений и приоритетных направлений развития медицинской науки и техники;
- проведение семинаров, конференций по обмену опытом представителей медицинских общин – прочие функции.
Министерство здравоохранения Украины должно получить право:
- разрабатывать и ежегодно дополнять, изменять балльный тарификатор Украины (с учётом появления новых медицинских (а, возможно, и парамедицинских) технологий/услуг, исключения неприменяемых или устаревших медицинских услуг);
- разрабатывать и ежегодно дополнять/изменять список заболеваний, подпадающих под разряд неизлечимых и длительно текущих, оплата за лечение которых может и должна поступать за счёт средств обязательного/добровольного медицинского страхования;
- выходить с законодательной инициативой на заседания Кабинета Министров Украины с предложением о размере стоимости балла медицинской помощи на территории Украины (регулирующая роль государства в отношении рынка медицинских услуг).

Областные управления охраны здоровья должны стать статистико-аналитическими центрами (изучать состояния здоровья отдельных общин области, заболеваемости, смертности, обеспечением общины врачами, медицинским оборудованием, применением прогрессивных технологий и пр.), создавать условия для развития медицинских систем общин (предоставлять рекомендации и аналитические материалы, обзоры о новом медицинском оборудовании, медицинских технологиях, методиках, лекарственных средствах и т.д.) и выравнивания возможностей общин по оказанию гражданам медицинской помощи (возможно, за счёт перераспределения прямых дотаций на охрану здоровья из общегосударственного бюджета в пользу тех или иных общин области). Это должно быть сделано с целью выравнивания возможностей граждан Украины получить необходимую медицинскую помощь (как вариант – дополнительное дотирование стоимости балла медицинской помощи жителям сельских районов, а также в районах с высокой степенью самозанятости и безработицей).

Непосредственно организацией и оказанием всей медицинской помощи гражданам общины должен заниматься медицинский комитет общины. Он же должен отвечать по Закону за уровень, качество, объём оказания медицинской помощи своим гражданам.
Каждая община будет иметь свой медицинский комитет, который будет по своим обязанностям, функциям и полномочиям как бы «мини-Министерством здравоохранения общины» и будет работать на основании Законов Украины и Положения о медицинском комитете, утверждённом руководством общины.
Каждая община в лице медицинского комитета в зависимости от своих финансовых возможностей и размеров прямых дотаций из государственного бюджета будет самостоятельно определять (некоторые функции):
- формирование бюджета здравоохранения общины;
- определение числа структур МА на территории общины;
- создание реестра медицинских услуг, которые будут предоставляться находящимся на территории общины гражданам всеми находящимися (либо обслуживающими) на территории общины лечебными учреждениями, независимо от вида их организации и вида собственности;
- создание реестра врачей общины с указанием специализации, квалификации, категории, места работы;
- выступление с инициативой перед руководством общины о размере дотаций, а также о пропорциях в дотациях текущих медицинских затрат нетрудоспособным (иждивенцам, пенсионерам и т.д.) в стоимости балла медицинской помощи;
- лицензирование и аккредитация медицинских организаций, учреждений, частно-практикующих медицинских работников, в том числе использующих нетрадиционные методики лечения;
- рассмотрение жалоб и претензий граждан общины на объём, качество оказываемых медицинских услуг (как вариант – создание экспертного кабинета, рассматривающего эти вопросы и дающие экспертную оценку действиям как медиков, так и пациентов). Эти заключения могут рассматриваться в суде как доказательная база для возмещения ущерба, нанесённого здоровью пациента по вине медицинских работников;
- определять необходимость в инновациях для возможно более полного, качественного, своевременного обеспечения жителей общины необходимым объёмом медицинской помощи с использованием последних достижений медицинской науки и техники. Эти данные будут общедоступны. При этом принципиального значения не будет иметь характер вида собственности медицинского учреждений, осуществившего инновацию в интересах общины;
- проведение конкурсов на замещение должности главного врача (директора) государственных и муниципальных лечебных учреждений. Лечебное учреждение должно выполнять госзаказ (обязательство оказывать медицинскую помощь определённому контингенту населения, не меньше существующего на настоящее время, без принудительной оплаты при гарантированном бюджетном финансировании в оговорённых объёмах). Главный критерий работы – удовлетворённость жителей общины объёмом медицинской помощи и уровнем медицинского обслуживания, который может предоставить настоящее лечебное учреждение, а также объёмом средств, которые дополнительно поступят такому лечебному учреждению от использования имеющегося (или приобретённого) медицинского оборудования или медицинских кадров.
Главный врач наделяется широкими полномочиями по подбору кадров, оплате их труда, организации лечебного процесса, расширении возможностей использования имеющегося оборудования и врачебных кадров, что приведёт к смешанному финансированию лечебного учреждения, а в перспективе – к уменьшению прямого бюджетного финансирования, вплоть до его прекращения (через 3–5 лет).
Главный врач обязан содержать вверенное ему лечебное учреждение в рабочем состоянии, обеспечивать текущий ремонт, оплачивать коммунальные услуги и т.д.

V. Изменения Законодательства Украины

Для проведения реформы системы здравоохранения необходимы (но не обязательны) изменения в действующем Законодательстве Украины.

1. Изменения в Закон Украины о «Прибыли предприятий…», позволяющие относить затраты предприятия на медицинскую помощь сотрудникам на валовые расходы.
2. Изменения в Законодательство Украины «О местном самоуправлении…» с передачей местным органам самоуправления обязанностей, функций и ответственности по организации и оказанию медицинской помощи своим гражданам, а также контроль и ответственность за объём, качество, необходимость и достаточность такой помощи.
3. Изменения в Законодательство о труде. Разработка и утверждение Положения о «Трудовом договоре (контракте)», содержащего обязательные пункты договора. Это должны быть пункты, касающиеся как социальной защиты работников (за счёт работодателя – добровольное страхование на случай временной нетрудоспособности, от несчастного случая на производстве, медицинское страхование либо соучастие в оплате текущих медицинских затрат работника и пр.), так и возможностей работодателя (упрощенная форма разрыва трудового договора, в первую очередь со стороны работодателя, с необходимостью социальной защиты уволенного или временно нетрудоспособного).
4. Изменения в Законы, регулирующие начисления на фонд заработной платы.
Для граждан должен остаться основной и единственный налог – налог на доходы – подоходный налог. Все остальные должны быть не налогами (начислениями на фонд заработной платы), а добровольными или обязательными страховыми платежами, а также обязательным пенсионным взносом в солидарную пенсионную систему.

Возможные варианты изменений:

1). Пенсионная система. Все работающие (как наёмные, так и самоустроенные) должны отчислять в государственный пенсионный фонд (на солидарную государственную пенсию) единый, чётко установленный взнос, который не должен превышать 25 % дохода (заработной платы). Если доход (заработная плата) меньше, то остальную сумму доплачивает работодатель, с отнесением этой суммы на валовые расходы. Сумма единого пенсионного взноса определяется ежегодно Постановлением Кабинета Министров Украины либо Законом Верховной Рады Украины и рассчитывается исходя из реального (а не статистического) прожиточного минимума и планируемой численности пенсионеров.
Без этой меры не будет реального развития пенсионной системы и развития частных пенсионных фондов, а зарплата и иные доходы наших граждан никогда не выйдут из тени.
Сохранение существующей системы обложения фонда заработной платы ни улучшает настоящего положения нынешних пенсионеров, ни даёт возможности трудоспособным самим позаботиться о своём пенсионном будущем.
2). Государственные виды общеобязательного страхования (социальное страхование от несчастного случая на производстве и профессиональных заболеваний, социальное страхование по временной потере трудоспособности).
Существование этих видов обязательного страхования в рамках государства экономически абсолютно необоснованны – громоздкая бюрократическая система администрирования, штрафы, пени, отчёты, неэффективное использование полученных средств, сложности получения страховых выплат и пр.
Государство в законодательном порядке приняло на себя функции, которые проще, быстрее, эффективнее решаются при заключении трудового соглашения (контракта) работника с работодателем, с обязательствами работодателя добровольного страхования рисков, которые в настоящее время берёт на себя государство через эти Фонды – страховые компании быстрее, в полном объёме, без существенных бюрократических преград выполнят обязательства перед работником по таким рискам.
3). Общегосударственное обязательное социальное страхование на случай безработицы должно быть сохранено, но с изменением объекта обложения (в том числе и фонд заработной платы). Страховщиком будет работодатель в случае увольнения работника по его желанию, сам работник – в случае увольнения по собственному желанию (вариант – невозможность получения выплат из Фонда в этом случае в течение 6 месяцев – 1 года).
Размер обязательных выплат может быть кратен заработной плате по последнему месту работы и зависеть от трудового стажа, так как чем старше увольняемый работник, тем дольше он будет искать работу или будет требоваться больше времени на его переобучение, что приведёт к более длительным выплатам.
5. Изменения в Положение о Министерстве здравоохранения Украины (с изменениями согласно Указа Президента Украины от 25.04.2002 года № 379/2002), направленные на изменение его функций, прав и обязанностей, прежде всего в управлении и финансировании государственных и коммунальных лечебных учреждений, организации и оказании медицинской помощи на местах, инвестиционных программ с передачей этих функций медицинским комитетам общин.

VI. Предлагаемые действия по проведению реформы системы здравоохранения

Принятие концепции (с изменениями и дополнениями) как стратегической цели реформы системы здравоохранения (как в рамках всей Украины, так и рамках каждой общины).
Проведение массированной разъяснительной работы (на телевидении, в прессе, на Интернет-форумах и пр.) о стратегических целях, первоочередных задачах, особенностях и преимуществах предлагаемых изменений системы здравоохранения.
Определение медицинских общин по функциональному признаку (может быть взаимосвязано с предполагаемой административной реформой Украины).
Организация текущей практической технической помощи общинам (пакеты уставных документов, компьютерные программы, медицинский тарификатор и т.д.) по изменению системы оказания помощи населению. Создание одной или нескольких структур МА в общине и привлечение к сотрудничеству с ними семейных врачей общины (подготовка и переподготовка врачей).
Проведение разъяснительной работы среди руководства крупнейших предприятий общины о необходимости совместного пропорционального финансирования предприятием и работником его текущих медицинских затрат, что будет особенно эффективно после инициализации и принятии изменений в Закон Украины «О прибыли…» с возможностью отнесения затрат на медицинскую целевую помощь работникам к валовым затратам.
Добровольный переход самих работников такого предприятия на систему совместного финансирования (сооплат) текущих медицинских затрат с заключением соответствующего договора с компанией медицинского ассистанса и выбором лечащего семейного врача.
В приказном порядке ввести во всех лечебных муниципальных и государственных медицинских учреждениях единую систему стоимости медицинских услуг (обсудить и утвердить единый бальный тарификатор медицинских услуг).
Возможно, начать приватизацию лечебных учреждений городов, прежде всего тех, которые ещё могут быть приватизированы (на которые будет спрос).
Создание единой базы данных медицинских работников и медицинского оборудования для наиболее рационального использования их возможностей в интересах граждан общины.

VII. Резюме

1.     Все виды медицинских услуг и медицинской помощи платны и имеют свою стоимость. Стоимость медицинских услуг зависит от стоимости балла медицинской помощи. Стоимость балла медицинской помощи на территории общины регулируется медицинским комитетом общины.
2.        Создаётся медицинская система, нацеленная на удовлетворение текущих потребностей пациентов общины в медицинской помощи и основанная на материальной и личностно-семейной мотивации сохранения и укрепления здоровья граждан.
3.     За основу принимается принцип личностно-семейной ответственности гражданина перед обществом за своё здоровье и здоровье своей семьи. У каждого человека и каждой семьи есть своё представление о здоровье и каждый относится к нему так, как считает нужным (если это не несёт опасности для здоровья иных членов общины). Но обращаясь за медицинской помощью, каждый несёт материальную ответственность в том объёме, который устанавливает община,  регулируя отношения между пациентами и медицинскими работниками.
Государство и община устанавливают лишь общие «правила игры» и обеспечивают любому члену общины гарантированную возможность получить всю необходимую в данный момент медицинскую помощь, а также возможность заниматься общепринятыми методиками укрепления здоровья и профилактикой.
Этот принцип кардинально отличается от принципа социальной справедливости, используемого системой медицинского страхования (системами больничных касс и т.д.),  когда здоровый платит за больного, работающий – за неработающего, богатый – за бедного.
4.     Установление регулируемых и изменяемых пропорций сооплат полученных медицинских услуг. Работающее население оплачивает полученные медицинские услуги, исходя из финансовых возможностей работодателя и условий трудового договора. Неработающие члены общины оплачивают полученные медицинские услуги в зависимости от экономических возможностей общины и своей возрастной группы. Необходимо изменить принципы оплаты медицинских расходов, прежде всего пожилых людей, создав для этого чёткую программу на 10-15 лет. Создание со стороны общины и государства условий, стимулирующих целевые накопления населения для оплаты будущих медицинских расходов (как вариант, предлагаемая система НМС).  В перспективе люди пожилого (пенсионного) возраста должны преимущественно самостоятельно (либо их семьи) оплачивать оказываемую им медицинскую помощь.
5.        Предлагаемая программа позволяет запустить реально-действующий механизм экономии и рационального использования средств в системе здравоохранения (как материальных, так и людских), что позволит отказаться от постоянного увеличения затрат на здравоохранение в государственных бюджетах.

VIII. Заключительные положения

1.       Предлагаемая реорганизация системы здравоохранения может быть начата в любой момент (на основе действующего Законодательства), легко адаптируется к условиям любого района и города Украины, позволяет организовать получение медицинских услуг как сельскими жителями, так и городскими, не требует существенных затрат бюджета на своё реформирование (могут быть привлечены частные инвестиции).
2.     Предложенная система выгодна и пациентам, и медицинским работникам; как в медицинском плане, так и в финансовом отношении. В итоге, она выгодна государству и каждому из нас.
3.          Предложенная система является «матрицей», с помощью которой можно относительно быстро и эффективно преобразовать ЛЮБУЮ из действующих систем организации оказания медицинской помощи в любой стране, при этом получив значительный экономический эффект.
4.     Согласно расчётам, процесс реформирования системы здравоохранения по предложенной программе в рамках всей Украины может занять от 3 до 5 лет.

doktor, Ідеальна Країна

Медицина, Реформы